출산 계획 없으니 자궁 적출하래요 시술 실손보험 분쟁

금융당국은 최근 보험개혁회의를 출범하고 보험산업 전반에 걸친 제도 개선을 추진하기로 했습니다.

그 중에서도 실손의료보험(실손보험) 개선을 적극 모색할 방침이라고 밝혔는데요.

하지만 이런 과정을 통해 실제 제도 개선이 이뤄지기 전까지는 현재의 실손보험 관련 분쟁들은 계속될 것으로 보입니다.

이번에는 실손보험 분쟁 중 백내장 수술, 도수치료와 함께 많이 발생하고 있는 ‘하이푸 시술’에 대해 알아보겠습니다.

하이푸 시술의 정식 명칭은 ‘고강도 초음파 집속술’(High Intensity Focused Ulatrasound, HIFU)로

피부 절개나 직접 조작을 가하지 않고 체외 초음파를 이용해 고형종양(낭종이나 액체를 포함하지 않는 단단한 덩어리를 형성하는 암)의 응고·괴사를 유도하는 치료법입니다.

보건복지부 고시에 따르면 고강도 초음파 집속술은 대규모 연구에서 자궁근종 치료 후 지속적으로 병변 부위가 감소되는 양상을 보였습니다.

또한, 환자들이 자각하는 출혈, 통증 등의 증상도 완화되는 경향을 보여 자궁근종에 유효한 치료로 평가받고 있습니다.

시술 후 하루나 이틀 정도 입원하는 것이 보통이고 경우에 따라 당일 퇴원하기도 합니다.

하이푸 시술은 국민건강보험법 등에 따라 정의된 비급여 치료이기 때문에 실손보험금 청구 대상입니다.

그런데 시술 비용이 약 1000만원 수준으로 고가이다 보니 보험사와 분쟁이 발생하고 있습니다.

보험사는 환자가 느끼는 통증 등의 증상과 자궁근종과의 인과관계가 부족하다거나

진통제나 호르몬 치료 등 내과적 치료가 적정하다는 이유 등을 주장하며 보험금 지급을 거절하는 경우가 있습니다.

병원에서는 40대 A씨가 아직 폐경 전이고 더 이상 출산계획이 없는 만큼 자궁을 적출할 수도 있지만

하이푸 시술을 통해 근종의 크기를 줄여 출혈과 통증을 완화하는 방법도 있다고 안내했습니다.

A씨는 비용이 조금 부담되긴 했지만 자궁적출 수술을 받는 것이 두려웠기 때문에 하이푸 시술을 선택했습니다.

A씨는 오전 일찍 병원에 입원해 시술을 받은 뒤 오후 늦게 퇴원했습니다.

이후 A씨는 보험금을 청구했습니다.

그러나 보험사는 의료자문을 통해 근종 개수가 많은 다발성 자궁근종의 경우 하이푸 시술 대상이 되지 않는다고 주장했습니다.

보험사는 A씨의 근종은 크기가 너무 크기 때문에 하이푸 시술보다는 자궁적출 수술을 하는 게 보다 적절하다는 이유도 보험금 거절 이유로 함께 내세웠습니다.

하이푸 시술의 필요성을 인정할 수 없다는 것이었습니다.

결국 A씨는 보험사 결정에 이의를 제기해 제3 의료기관에 자문을 요청했습니다.

해당 기관에서는 A씨의 하이푸 시술에 필요성이 인정된다고 소견을 냈고, 다행히 보험금을 받을 수 있었습니다. A씨는 그나마 운이 좋았던 것입니다.

하이푸 시술에 대한 입원 적정성을 문제 삼아 보험금 지급이 거절되는 경우도 있습니다.

법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “일반화 할 수 있는 사례는 아니지만 최근 입원 적정성과 관련한 소송 사건에서 피보험자(보험사고 대상자)

측이 패소했다”며 “상황이 이렇다 보니 앞으로도 하이푸와 관련된 분쟁은 계속 발생할 것으로 보인다”고 말했습니다.